被告人_________一案，法院于____年____月____日以____号文第一审判决被告人__________。我不服该判决，按照(中华人民共和国刑事诉讼法第182条之规定，请求你院向人民法院提出抗诉。
此致
_____人民检察院
被害人(或其法定代理)：___
________年________月_______日
