反诉人(本诉被告)_________________________________________________
被反诉人(本诉原告)_
反诉请求
事实与理由
证据和证据来源,证人姓名和住址
此致
×××人民法院
附:本反诉状副本×份
反诉人×××
×年×月×日
注:1本反诉状供民事案件被告或刑事自诉案件被告人提起反诉用,用钢笔或毛笔书写。
2“反诉人”、“被反诉人”栏,应写明姓名或名称等基本情况。
3“事实与理由”部分的空格不够用时,可增加中页。
4“反诉人”署名栏,是公民的,应签名或盖章;是法人或其他组织的,应写明法人或其他组织全称,加盖单位公章。
5反诉状副本份数,应按被反诉人的人数提交。